Анкета для записи на онлайн-консультацию врача:
ПОЖАЛУЙСТА, ОТВЕТЬТЕ НА ВОПРОСЫ АНКЕТЫ
это позволит врачу подготовиться и говорить с вами
предметно и по существу
ФИО *
Номер телефона *
Электронная почта *
Возраст *
Рост (см) *
Вес (кг) *
Цель очищения (необязательно)
Перенесенные заболевания (необязательно)
Сопутствующие заболевания (необязательно)
Какой пище вы отдаете предпочтение? (необязательно)
Каким напиткам Вы отдаете предпочтение? (необязательно)
Примерный объем выпиваемой жидкости в сутки (л)? *
Состояние стула *
Принимали ли препараты для восстановления кишечной флоры? Если да, то укажите какие и сколько. Если не принимали, то укажите "нет". *
В какое время на следующей неделе вы хотели бы получить онлайн-консультацию? *
(с) 2020 SPA EFFERENS
ВОЗНИКЛИ ВОПРОСЫ?
ЗВОНИТЕ ИЛИ ПИШИТЕ НАМ:
welcome@spa-efferens.ru
+7 (495) 997-07-14
Подпишитесь на наши новости если вы еще не подписаны на рассылку:
Работает на Creatium